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ACTE DE VOLONTARIAT POUR PARTICIPER A LA CAMPAGNE DE VACCINATION A/ H1N1 EN ILE DE FRANCE

Merci de bien vouloir remplir ce questionnaire

Civilité

Mr

Mme

Nom *

Prénom *

Profession *

Professionnels de santé et étudiants en IFSI ou en médecine

Personnels ayant une fonction administrative ou de gestion

Coordonnées personnelles

n° de voie et rue, avenue,... *

Code postal (France) *

Ville *

Tél :

Tél portable :

Courriel :

Coordonnées professionnelles

n° de voie et rue, avenue,... *

Code postal (France) *

Ville *

Tél :

Tél portable :

Courriel

Je peux me rendre disponible :

Je préfère être mobilisé dans un centre de vaccination proche de mon cabinet

Je préfère être mobilisé dans un centre de vaccination proche de mon domicile personnel
La saisie de vos coordonnées personnelles est alors obligatoire

je suis volontaire pour participer a la campagne de vaccination dans les départements suivants (par ordre de préférence, 1 étant le premier, 2, le suivant...) :

75

77

78

91

92

93

94

95

Période

Je peux me rendre disponible pour participer à la vaccination sur la période allant du (JJ/MM/AAAA) au (JJ/MM/AAAA)

Merci d'indiquer vos disponibilités sur une semaine type en remplissant le tableau suivant

8h - 12h 12h - 16h 16h - 20h Après 20h

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Période
Je peux me rendre disponible pour participer à la vaccination sur la période allant du	(JJ/MM/AAAA) au	(JJ/MM/AAAA)