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Outil de repérage et d'évaluation d'une douleur chronique, notamment du patient âgé de plus de 65 ans ou handicapé.
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Date
Type de patient
Nouveau patient
Patient connu
Code
Age
ans
Sexe
M
F
Retentissement
La douleur perturbe-t-elle actuellement votre...
Pas du tout
Un peu
Beaucoup
Complètement
Sommeil
Activité physique
Activité relationnelle et sociale
Humeur / Etat émotionnel
Caractéristiques de la douleur
Douleur
Tête
Cou
Thorax
Abdomen
Membres sup.
Lombes
Petit bassin
Sacrum
Membres inf.
Durée cumulée au cours des dernières 24h
<1h
1 à 3h
3 à 6h
6 à 12h
>12h
Permanente
Ressentez-vous des accès douloureux ?
Oui
Non
Si oui, combien de fois ?
par
Cliquer ici
jour
semaine
mois
La douleur est-elle ?
Spontanée
Provoquée (en dehors de l'examen)
Si provoquée, comment ?
Cliquer ici
Toucher
Mouvement
Position
Pression
Qualificatif utilisé par le patient pour qualifier sa douleur
Test DN4 (facultatif) - Outil de diagnostic et de repérage
Oui
Non
La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?
Oui
Non
Brûlure
Sensation de froid douloureux
Décharges électriques
La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes ?
Oui
Non
Fourmillements
Picotements
Engourdissements
Démangeaisons
La douleur est-elle localisée dans un territoire où l'examen met en évidence ?
Oui
Non
Hypoesthésie au tact
Hypoesthésie à la piqûre
Frottement
Score du patient
/10
Intensité de la douleur
Faible
Modérée
Intense
Extrêment intense
à son maximum
à son minimum
Facteurs influençant la douleur
Facteurs aggravant la douleur
Position
Mouvement
Pression
Stress
Repos
Activité
Froid
Chaud
Autre
Si autre, merci de préciser
Facteurs diminuant la douleur
Position
Mouvement
Pression
Massage
Sommeil - Repos
Activité
Froid
Chaud
Autre
Si autre, merci de préciser
Vers quel(s) mécanisme(s) algogène(s) vous orientez-vous ?
Mécanique
Inflammatoire
Neuropathique
Emotionnelle
La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?
Oui
Non
Brûlure
Sensation de froid douloureux
Décharges électriques
La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes ?
Oui
Non
Fourmillements
Picotements
Engourdissements
Démangeaisons
La douleur est-elle localisée dans un territoire où l'examen met en évidence ?
Oui
Non
Hypoesthésie au tact
Hypoesthésie à la piqûre
Frottement
Score du patient
/10
Pathologie(s) à l'origine de la douleur
Quelle(s) pathologie(s)
Vasculaire
Viscérale
Céphalée
Rhumatologique
Neurologique
Cancer
Autre
Si autre, merci de préciser
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